1.     Введение:

 

Углеводы –основные поставщики энергии в питании человека. На их долю приходится более 50 % калорийности и почти ¾ веса суточного рациона. Углеводы, потребляемые с пищей представлены крахмалом, сахарозой, фруктозой, глюкозой. Как необходимый участник метаболизма углеводы включены практически во все виды обмена веществ: НК, белков, липидов, ионов. Как важные компоненты клеток и межклеточного вещества, углеводы входят в состав структурных белков, гликолипидов, гликозаминогликанов.

 

Стандартный глюкозо-толерантный тест (СГТТ) представляет собой исследование

гликемии натощак и через каждый час в течение 2-х часов после однократной пероральной нагрузки 75 г глюкозы. У здоровых людей содержание глюкозы в крови натощак     5,55 ммоль/л,через 2 часа после нагрузки   7,8; у больного сахарным диабетом –натощак   6,7 ммоль/л,после нагрузки- 11,1 ммоль/л.

.

            Гипогликемия – состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы (3.58 ммоль/л).

2. Расстройства пищеварения в кишечнике:

 

            2.1 Причины нарушений полостного пищеварения углеводов:

• Недостаточность альфа амилазы поджелудочной железы (у пациентов с панкреатитами или опухолями железы)
• Недостаточное содержание и/или активность амилолитических ферментов кишечника(хрон.энтерит,резекция кишечника);

2.2 Причины нарушений пристеночного расщепления и абсорбции углеводов:

• недостаточность  дисахаридаз,расщепляющих углеводы до моносахаридов,-глюкозы,галактозы,фруктозы.                                                                  
• Недостаточность ферментов трансмембранного переноса глюкозы и других моносахаридов (фосфорилаз), а также белка-переносчика глюкозы-Glu-T5
• 
  3. Патология   почек (почечный диабет):

ПРИЧИНЫ:

1.      Дефицит и/или низкая активность ферментов, участвующих в реабсорбции глюкозы.

2.      Нарушение структуры и/или физико-химического состояния мембра,участвующих в реабсорбции глюкозы.

 

1…    

            глюкозурия        осмотический диурез          полиурия        дегидратация

2…

 

4. Эндокринопатии:

Недостаточность гипергликемизирующих факторов или избытка инсулина.

Г.факторы: глюкокортикоиды, иодосодержащие гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоловые амины и глюкагон.

·        Глюкокортикоидная недостаточность:

                (При гипокортицицизме вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников. Гипогликемия развивается в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена)

·        Дефицит Т4 иТ3( При микседеме.Вследствие торможения гликогенолиза в гепатоцитах).

·        Недостаток СТГ (Гипотрофия аденогипофиза, кровоизлияния в гипофиз.Вседствие торможения гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы).

·        Недостаточность глюкагона (При деструкции альфа кл.поджелудочной железы в результате иммунной аутоагрессии.Торможение глюконеогенеза и гликогенолиза

Причины гипогликемии при гиперинсулинизме:

·        Активация утилизации глюкозы клетками организма.

·        Торможение глюконеогенеза.

·        Подавление гликогенолиза.

(При инсулиноме-увел. выработки инсулина;при передозировке инсулина – увеличение содержания экзогенного инсулина в крови)

 

 

 

1. Гипогликемическая реакция:

       1.1 ПРИЧИНА:

·        Острая избыточная,но преходящая секреция инсулина через 2-3 суток после начала голодания.

·        Острая чрезмерная ,но обратимая секреция через несколько часов после нагрузки глюкозой.

       1.2 ПРОЯВЛЕНИЯ:

·        Низкий уровень ГПК

·        Легкое чувство голода

·        Мышечная дрожь

·        Тахикардия

2. Гипогликемический синдром:

        3. Гипогликемическая кома:

     Механизмы развития :

• нарушение энергетического обеспечения нейронов

       -недостаточность глюкозы

       -нарушение транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ эффекторными структурами

·        повреждение мембран и ферментов нейронов

·        дисбаланс ионов воды в клетках:потеря ими К,накопление Н,Са,Nа,воды.

·        нарушение электрогенеза

·        голодание

• длительная физическая нагрузка

Феномен Сомоджи(утренняя гипергликемия после ночного эпизода гипогликемии)

Чаще встречается у детей.

Механизм :выброс контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемический приступ.

 

               

                 Гипергликемия – состояние, характеризующееся повышением

глюкозы   выше 6,5ммоль\л натощак.

 

            ПРИЧИНЫ: эндокринопатии, психогенные расстройства, переедание, патология печени.

Эндокринопатии

- Недостаток инсулина

- Избыток гипергликемизирующих факторов

Наследственные нарушения углеводного обмена:

1. Галактоземия – наследственный дефект синтеза галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. При поступлении молока в связи с неполным расщеплением молочного сахара (лактозы) происходит накопление в крови и тканях галактозы, галактозо-1-фосфата и галактита, обладающих токсическим действием и приводящих к развитию катаракты, цирроза печени, поражению ЦНС, гипогликемии (вследствие ингибирования других ферментов углеводного обмена – фосфоглюкомутазы и Гл-6-ФДГ).

 

 

2. Фруктоземия – наследственная болезнь с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусдовленная дефицитом фруктозодифосфатальтдолазы В. В организме накапливается фруктозо-1-фосфат, что оказывает ингибирующее действие на ряд ферментных систем клетки. Развивается цирроз печени и гипогликемия после приема фруктозы, нарушение функций ЖКТ.

 

 

3.Фруктозурия – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, связанное с дефицитом фруктозо-1-дифосфатазы. При этом фруктоза не может превратиться в глюкозу, а также ингибируется глюконеогенез. Уровень глюкозы в крови поддерживается за счет распада гликогена. Прием фруктозы или сорбита провоцирует тяжелую гипогликемию, ацидоз, ацетонурию вплоть до судорог и комы.

 

 

4. Гликогенозы

Это группа наследственных нарушений накопления гликогена и его утилизации, создающих недостаточность на путях поддержания уровня глюкозы в крови (печень)и генерации энергии.

Выделяют: печеночные, мышечные и гликогеноз 2 типа.

 

 

Печеночные: (поражают метаболические путь, при котором происходит утилизация гликогена для поддержания уровня глюкозы в крови)

1. Гликогеноз 1 типа (гепаторенальный, б-нь Фон-Гирке)Дефект глю-6-фосфатазы.

ХАРАКТЕРИСТИКА:

Ацетонемия, метаболический ацидоз, ацетонурия. Дети с коротким туловищем, большим животом, увеличенной печенью (обусловлено накоплением гликогена в ядре кл. и липидов-стеатоз печени)

2. Гликогеноз 3 типа (б-нь Форбса-Кори)

Дефект амило-1,6-глюкозидазы.

ХАРАКТЕРИСТИКА:

Увеличенная печень, умеренная задержка развития, миопатия.

3. Гликогеноз 4 типа (б-нь Андерсена)

Недостаток D-1,4 глюкано-альфа-глюкозилтрансферазы.

ХАРАКТЕРИСТИКА:

Печеночная недостаточность(желтуха,асцит),гипотония.

Содержание гликогена  в печени нормальное,но структура-патологическая.

4. Гликогеноз 6 типа (б-нь Херса)

Недостаток гепатоцитарной фосфорилазы

ХАРАКТЕРИСТИКА

Накопление гликогена в печени;ацидоз

 

 

 

мышечные:

Характеризуются доминированием нарушений в энергоснабжении скелетной мускулатуры и находят выражение в таких симптомах: миалгия,

                                                                    миоглобинурия

                                                                     судороги

                                                                     слабость

1. Гликогеноз 5 типа (болезнь Мак-Ардля)

Недостаток  гликогенфосфорилазы миоцитов

 

2. Гликогеноз 7 типа (болезнь Томпсона)

Недостаток фосфоглюкомутазы

3. Гликогеноз 8 типа (болезнь Гаруи)

Недостаток фосфофруктомутазы

4. Гликогеноз 9 типа (болезнь Хага)

Недостаток киназы фосфорилазы в гепатоцитах

    

 

    ГЛИКОГЕНОЗ 2 ТИПА (болезнь Помпе)

Недостаток альфа –1,4 глюкозидазы

Гликогенная кардиомегалия; Увеличенное сердце в грудном возрасте-сердечная недостаточность-смерть; увеличенный язык

Агликогеноз: дефицит УДФ глюкозо-гликоген-трансферазы

Отсутствие отложений гликогена в ядре, гликоген в цитоплазме; дети нуждаются в частом кормлении, тенденция к утренней гипогликемии, кетоз со рвотой и судорогами

                 

 

 

 5. Мукополисахаридозы – группа заболеваний, характеризующаяся отложением в различных тканях организма полимерных углеводов, называемых глюкозоаминогликанами (ГАГ) или мукополисахаридами. Заболевание обусловлено дефектом специфической лизосомальной гидролазы, принимающей участие в последовательном расщеплении ГАГ. Нерасщепленный материал откладывается в лизосомах почти всех клеток. Всем больным свойственны гротескные черты лица, изменения скелета, изменения в суставах, поражаются печень, селезенка, сердце, кровеносные сосуды.  ГАГ входят в перикарион нейронов, аксоны и глию мозга. При патологии не только увеличивается количество ГАГ в мозге, но и меняется соотношение с ганглиозидами, что приводит в конечном итоге к умственной отсталости.

 

 

 

ГАГ - это продукты, получаемые из моносахаридов в результате анаболических реакций. Среди них выделяют:

·        Гиалуроновая кислота-основа аморфного вещества соединительной ткани

·        Дерматансульфат – кожа, пуповина, связки, сухожилия)

·        Хондроитинсульфат А  – хрящ, кости, роговица 

·        Гепарин – артериальные стенки, легкие, печень

·        Кератансульфаты – прозрачные среды глаза

 

 

                                                          

общая характеристика МПС

 

                            

                                

 

Сахарный диабет

                                                     Определение и классификация:

 

Идиопатический СД – это хроническое мультигормональное расстройство всех видов метаболизма ,характеризующееся нарастающей гипергликемией, глюкозурией, развитием осложнений, в основе которых лежат повреждения сосудов, а также нейропатия

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Первичный СД – характеризуется отсутствием у пациента каких-либо определенных заболеваний, вторично приводящих к развитию диабета

·        Первичный СД 1 типа (синонимы: инсулинзависимый, ювенильный, ИЗСД)

1а - обусловленный комбинацией генетического и средового воздействия

1б - генетически обусловленный, со спонтанным аутоиммунным процессом, без явных признаков экзогенной провокации

1с - с первичным поражением В-клеток экзогенными диабетогенными факторами

           диабетогенные факторы – события, любое из которых, с определенной долей вероятности ,может  запустить развитие ИЗСД у носителей генетических особенностей

               (хим –вакор, аллоксан, пентамидин)

                инф-вирусы краснухи, кори)

·        Первичный СД 2 типа (ИНСД, инсулиннезависимый, взрослых)

2а - у нетучных больных

2в - у тучных больных

2с - в юношеском возрасте (диабет взрослых в юношеском возрасте)

Вторичный СД – возникает как следствие по отношению к другим болезням, поражающим поджелудочную железу или систему регуляции углеводного метаболизма

Вторичный СД, вызванный неаутоиммунной деструкцией панкреатических В-кл при поражении подж железы (рак, хрон панкреатит, кистозный фиброз)

·        Вторичный СД, вызванный эндокринными расстройствами с гиперпродукцией контринсулярных гормонов (синдром Кушинга,акромегалия)

·        Вторичный СД – ятрогенный, вызванный применением медикаментов(оральные контрацептивы, антидепрессанты, некоторые мочегонные)

·        Вторичный СД при генетически обусловленных синдромах (гликогеноз 1 типа

               

                              Критерии ИЗСД  и   ИНСД                                                                                                                     

               

 

*Инсулинорезистентность-нарушение реализации эффектов инсулина на уровне кл. мишеней

                             Механизмы:

По локализации дефекта , обуславливающие снижение эффективности гормона ИР делится на следующие формы:

·        Пререцепторная

·        Рецепторная

·        Пострецепторная

·        Комбинированная(самая распространенная)

 

 

ИР может подразделятся на варианты  и по причине лежащей в ее основе .

Данная классификация предусматривает вычленение следующих форм ИР:

 

а.  Аномалии секреторного продукта В-клеток:

• Аномалии молекулы инсулина и неполное превращение проинсулина в инсулин.

б.   Циркулирующие антогонисты инсулина:

• Повышение уровня контринсулярных гормонов(СТГ, кортизол, глюкагон, тироксин и другие)
• Негормональные антогонисты инсулина ,а именно свободные жирные кислоты, анилин, кахексин и другие.
• Антиинсулиновые АТ

 

в.   Дефекты тканей – мишеней:

• Дефекты инсулинового рецептора
• Блокирующие или десенсибилизирующие АТ против инсулинового рецептора
• Пострецепторные дефекты

 

 

           ИЗСД:

          Этиология:

·        Деструкция островковой ткани поджелудочной железы

·        АТ и сенсибилизированные лимфоциты, разрушающие В клетки островков Лангерганса

·        Острый или хронический панкреатит

·        Удаление поджелудочной железы

·        Токсическое действие химических веществ (аллоксан, алкоголь)

 

 

Патогенез:

I стадия: наличие генетической предрасположенности, ассоциированной с системой HLA.

 

II стадия: повреждающее действие различных провоцирующих факторов (в том числе диабетогенных вирусов, на В-клетки поджелудочной железы, триггирование иммунных процессов.

 

 

III стадия: активный аутоиммунный процесс, сопровождающийся воспалительной реакцией в поджелудочной железе, называемый «инсулитом». Островки инфильтрируются активированными Т-лимфоцитами. Трансформация поверхности В-клеток, они перестают восприниматься как «свое» и приобретают для иммунной системы свойства чужеродного белка, или «не своего».

 

 

IV  стадия:  прогрессивное снижение стимулируемой глюкозой секреции инсулина, вследствие дальнейшего развития иммунной реакции. Островки воспринимаются как «не свое», появляются цитотоксические антитела, которые вместе с клеточно-опосредованными иммунными механизмами вызывают нарастающую деструкцию В-клеток.

 

 

V стадия: клиническая манифестация диабета (осталось не более 10 % В-клеток, деструкция более 90 % инсулинсекретирующих клеток).

 

 

 

VI стадия: полная деструкция В-клеток поджелудочной железы, прекращение остаточной секреции инсулина.

 

ИНСД

 

 

                      

 

 

 

 

 

 

Виды и проявления:

• Периферические полиневропатии.

Поражение нескольких переферических нервных стволов и проявляется парестезией стоп , реже рук ,болезненностью стоп и голеней ,потерей болевой и вибрационной чувствительности , некрозом тканей стоп.

• Вегетативные:

Поражает структуры вегетативной нервной системы.

-расстройства ЖКТ (запоры, диарея)

-дистрофия мочевого пузыря.

-нарушение регуляции половой функции (импотенция, снижение либидо)

-нарушение нейрогенной регуляции сердечной деятельности

• Радикулопатии.

-боли по ходу спинных нервов.

• Мононевропатии.

Поражаются отдельные черепные или проксимальные двигательные нейроны.

 

ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

• Нарушение памяти
• Апатия
• Расстройство сна
• Плаксивость

РЕТИНОПАТИИ:

ПРИЧИНЫ:

• Микроангиопатии в ткани глаза
• Гипоксия ткани глаза,особенно сетчатки

Виды и проявления:

-непролиферативная

1.      повышение проницаемости стенок микрососудов с развитием экссудатов

2.      формирование микроаневризм  артериол и венул.

3.      развитие микротромбов с акклюзией сосудов.

-пролиферативная

1.      новообразование микрососудов.прорастают в стекловилное тело .

2.      формирование рубцов в месте кровоизлияний.

3.      отслойки сетчатки.

Диабетическая нефропатия –собирательное понятие, объединяющее все клинические патологии почек , обусловленные СД, включающие межкапиллярные, внутрикапиллярные и внутриартериальные  поражения почек в виде микроангиопатии , и представляет собой проявление позднего диабетического синдрома.

          Стадии развития диабетической нефропатии:

 

 

Поздние осложнения:

Микроангиопатии-патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла.

• Аневризматические изменения капилляров
• Пролиферация эндотелия и перецитов;десквамация эндотелия в просвет сосудов.
• Тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани

Капилляры и артериолы поражаются в особо предрасположенных местах:

1. почечные клубочки
2. сетчатка глаза
3. дистальные отделы нижних конечностей
4. кожа и скелетные мышцы

Макроангиопатии-характеризуются ранним и интенсивным развитием

склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра.

Причины :

·         повышение  уровня ЛПНП

·         накопление сорбитола в стенках артериальных сосудов

·         стимуляция пролиферации ГМК артериальных сосудов

Последствия:

1.       тромбообразование

2.       окклюзия артерий

3.       нарушение кровоснабжения ткани с развитием инсультов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         ЛИТЕРАТУРА:

 

 

1.     Адо А.Д. Патофизиология, 1980, 94, 2001.

 

2.     Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. С-П.: 2000г.

 

3.     Литвицкий П.Ф. Патофизиология т.1 М.: 2002 г.

 

4.     Онучин С.Г. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сахарного диабета 1 тип (часть 1)                                                                        

 

5 .  Потемкин В.В. Эндокринология М.:«Медицина» 1999 г.

 

 

Список сокращений:

 

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

СТГ – соматотропный гормон

ГПК – глюкоза плазмы крови

ЦНС – центральная нервная система

САС – симпато-адреналовая система

МПС – мукополисахаридозы

СД – сахарный диабет

ИЗСД – инсулинзависимый сахарный диабет

ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет

ГМК – гладкомышечные клетки

КТ – кетоновые тела

АК – аминокислоты

ИР – инсулинорезистентность

АТ – антитела

СКФ – скорость клубочковой фильтрации